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2018年

 

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ガイドラインと実臨床のギャップを埋める EBM時代の精神科医療
2018-06-19
【座談会】
ガイドラインと実臨床のギャップを埋める
EBM時代の精神科医療
渡邊 衡一郎氏(杏林大学医学部 精神神経科学教室教授)=司会
橋本 亮太氏(大阪大学大学院連合小児発達学研究科附属子どものこころの分子統御機構研究センター准教授)
稲田 健氏(東京女子医科大学医学部 精神医学講座講師)
堀合 研二郎氏(YPS横浜ピアスタッフ協会)
渡邊 私は『うつ病治療ガイドライン』,稲田先生は『統合失調症薬物治療ガイドライン』,橋本先生はその両方の作成にかかわってきました。2016年には私たち3人を中心にEGUIDEプロジェクト(MEMO)を立ち上げ,これら2つのガイドラインを普及するための活動を行っています。本日は,当事者の立場で私たちの取り組みに協力してくださっている堀合さんにも議論に加わってもらいます。よろしくお願いします。
ガイドラインはできた,次の課題は「どう使うか」だ
渡邊 精神科では,医師や医療機関ごとの診療内容のばらつきが大きい傾向にあると言われています。この状況を改善し最新の知見を臨床に生かすべく,ガイドライン作成が進められてきました。しかし,ガイドラインの発表後も,非推奨とされる向精神薬の多剤投与が問題として残っているなど,十分に活用されているとは言い難い状況です。一部の精神科医からは「豊富な臨床経験があればガイドラインは不要」との声も聞きます。橋本先生と稲田先生は精神科診療にガイドラインが浸透しにくい背景をどう見ていますか。
橋本 精神科は極めて多様な病態・社会背景を抱えた患者さんを対象にします。一方,ガイドラインは多数の人を平均したデータに基づいたものです。実臨床の多様性とガイドラインの画一性というギャップから,ある種のなじみにくさが生まれているのではないでしょうか。
稲田 高い個別性が要求される精神科診療では,ガイドラインに「当てはめる」という姿勢は通用しません。ガイドラインの普及に当たっては,推奨内容の周知から一歩踏み込んで,「どう使うか」を含めた発信が重要です。
渡邊 堀合さんはガイドラインについてどのような印象をお持ちですか?
堀合 私自身はガイドラインの普及活動に協力し始めるまで,その存在すら知りませんでした。症状が不安定だった頃には医師が書いた本などを読み,統合失調症に関する情報を集めるように心掛けていたのですが……。知り合いの当事者に聞いても,ガイドラインの存在を知っている人は皆無でした。
渡邊 精神科疾患の治療は医療者だけでなく,患者,家族,支援者も一丸となって進めていくべきものです。EBMの実践に向け,ガイドラインができた今こそ,その内容と使い方を皆で共有しなければなりません。
「良い材料」と「シェフの腕」がおいしい料理を生む
渡邊 ガイドラインでは,科学的根拠に基づき確率的に効果が高いとされる治療が推奨として示されています。つまり,ガイドライン通りに治療すれば絶対に治るわけではないし,ガイドラインとは異なる治療が全て間違いかというとそうでもない。では,われわれ医療者はガイドラインをどのように位置付け,診療に臨めばよいでしょうか。
稲田 ガイドラインはあくまでも判断材料の一つです。多くの人に当てはまることが目の前の患者さんにも当てはまるのか,十分に吟味することが必要です。患者さんとも相談しながら「ガイドラインではこの治療が推奨されています。でもあなたの場合,○○という事情があるのでこうしましょう」と判断することはあり得ます。
橋本 私はよく,ガイドラインの位置付けを「料理」に例えて説明します。ガイドラインは料理の材料みたいなもの。われわれ医療者はシェフです。材料をおいしい料理に仕上げるにはシェフの腕,つまり医療者の経験が欠かせません。
渡邊 ガイドラインと臨床経験は相反するものではないということですね。ガイドラインを軸にしつつ,患者さんとの対話や臨床経験に基づいて判断することで,科学性を担保しながらも個別性を大切にした診療が可能になるのです。
ベテランでも知識のアップデートが必要
渡邊 ガイドラインの適切な位置付けへの理解を促し臨床現場に生かすために,私たちは日本神経精神薬理学会,日本うつ病学会,日本医療研究開発機構(AMED)の支援を受け,EGUIDEプロジェクトを行っています1)。橋本先生がプロジェクトチームの代表で,稲田先生が統合失調症事務局,私がうつ病事務局を務めています。橋本先生,概要を紹介してください。
橋本 2016年度から,精神科医を対象に『統合失調症薬物治療ガイドライン』と『うつ病治療ガイドライン』の講習を全国各地で行っています。講習は両ガイドラインとも丸一日のプログラムです。午前は講義形式で,ガイドラインの内容を章ごとのポイントに絞って説明します。午後は参加者を経験年数ごとのグループに分けて症例検討を行い,ガイドラインの使い方を実践的に学びます。
稲田 初年度は468人,2年目は418人の精神科医が受講してくださいました。
渡邊 講習の前後にはガイドラインの理解度を測る全37問の小テストを行っています。うつ病パートでは受講前の平均点は31.2点で,受講後には平均34.6点,半数近くの参加者が満点でした(2016,17年度の合算)。講習を経て理解度が上昇したことがわかります。
稲田 統合失調症パートも同様の傾向でした。興味深いことに,理解度と精神科医としての経験年数に相関がないこともわかりました。この結果は,本講習を受ければ経験年数にかかわらずガイドラインの理解度が向上すること,経験豊富な医師でも知識のアップデートが必要なことを示しています。
渡邊 講習で得た知識がその後の診療に生かされているかどうか,処方内容などの調査も行っていますよね。
橋本 診療の質指標(Quality Indicator;QI)を用いて評価し,受講者や参加施設へのフィードバックを行っています(表)。QIはがん医療など他の領域ではよく使われる概念で,EBMの実践度合いを表します。
 
 EGUIDEプロジェクトでは,この指標を精神科領域に初めて導入しました。結果は今後公表する予定です。QI評価によって各医療機関の診療状況を客観的に示し,評価の低い項目について理由を検討することで,診療の質の向上につながると期待しています。
稲田 受講者からは「患者さんの個別性を大切にしながら,ガイドラインを生かした診療ができている」「カンファレンスの際,ガイドラインを共通言語として活用している」などの声を聞き,取り組みの手応えを感じています。
渡邊 EGUIDEプロジェクトでは,教育活動や効果検証の研究を2025年まで継続する予定です。研究に参加するには,所属施設の倫理審査委員会の承認を受けた上で診療状況の調査にご協力いただく必要がありますが,施設としての参加が難しく個人で参加したい場合には,講習のみ受講することが可能です(有料,コメディカルも受講可)。日本神経精神薬理学会や日本うつ病学会に合わせて開催しますので,多くの参加をお待ちしています。
当事者,家族,支援者にも開かれたガイドラインへ
渡邊 ここまで,精神科医をはじめとする医療者にガイドラインを普及する取り組みについて話してきました。続いては,当事者,家族,支援者への普及をめざす活動について考えます。ガイドラインを当事者にも広める必要性や課題について,堀合さんはどう思われますか。
堀合 治療の指針になるものならぜひ読んでみたいと考える当事者は多いでしょう。しかし私は『統合失調症薬物治療ガイドライン』を初めて読んだ時,率直に難しく感じました。専門医向けに書かれたものなので仕方がないのかもしれませんが,内容を理解できる当事者はほとんどいないと思います。
稲田 わかりやすさを重視するのか,それとも医学的な厳密さを重視するのかという点は『統合失調症薬物治療ガイドライン』作成時に私たちが大変迷ったところです。結局,専門医を対象とした厳密なものにしようと決めたため,完成したガイドラインには専門用語が多く使われ,一般の人には非常にわかりにくくなってしまいました。
橋本 難解なガイドラインを医療者以外にも開かれたものにするために,堀合さんたち当事者の方々にもご協力いただいて,『統合失調症薬物治療ガイドライン』をわかりやすく“翻訳”した『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』を作成し,2018年2月に発表しました2)。
渡邊 ガイドライン作成への患者・市民の参加は,ガイドラインの国際的評価ツール「AGREE II」や,日本医療機能評価機構「Minds」でも推奨されていますね。『統合失調症薬物治療ガイド』は具体的にどのようにして編集されたのでしょうか。
稲田 精神科医に加え,当事者,家族,看護師・薬剤師・作業療法士・精神保健福祉士・研究者・法律家などの支援者の皆さまにも協力していただきました。内容は『統合失調症薬物治療ガイドライン』と同じですが,協力者の意見に基づいて平易な表現を用い,ポイントを絞って記載しました。
堀合 YPS横浜ピアスタッフ協会から5人の当事者が協力しました。協力の方法はとてもシンプルで,「この表現はわかりにくい」「この言葉は知らない」などと一つひとつ洗い出しました。
 実際に編集作業を進めると,医師などの専門家の方たちは「これくらいなら理解できるだろう」との基準がやはり高かったです。私たちとしては医学的な厳密さよりも,とにかくわかりやすさを優先してほしいと要望しました。
渡邊 完成したガイドを見てみると,言葉遣いの面以外にもさまざまな工夫が凝らされていますね。
稲田 はい。専門用語をなるべく使わないようにしたのはもちろん,高齢のご家族の方でも読みやすいように文字を大きくしたり,どんな場合にガイドのどこを参照すればよいかをわかりやすく示した目次を追加したりしました。
堀合 私が気に入っている点は,各臨床疑問が見開き2ページほどにまとまっていることです。難しい用語については登場するたびに解説されているので,いちいち別のページに移らなくても内容を理解することができます。
渡邊 通読しなくても,知りたい部分だけをかいつまんで読めるのは便利ですね。今後,この『統合失調症薬物治療ガイド』をどのように活用していこうとお考えですか。
橋本 治療方針を話し合う際のツールとしての活用を期待しています。本ガイドには当事者,家族,支援者,医療者それぞれの立場から見た活用方法も記載されていますので,その部分をまずは多くの人に読んでほしいです。
稲田 患者さんから「『統合失調症薬物治療ガイド』にはこう書いてあるのですが,先生はどう思いますか?」などと質問を受けることもあるでしょう。本ガイドはわかりやすさを重視して作られており,説明が不十分な箇所がある可能性もあります。その場合には医療者が補足説明をするなど,十分にコミュニケーションをとりながら診療を進めることが必要です。
渡邊 統合失調症に続き,うつ病についても患者向けガイドラインの作成が進んでいます。現行の『うつ病治療ガイドライン』をわかりやすく解説するだけでなく,ガイドラインに書いていないことも含めて患者さんが「どのようなことを知りたいと思っているか」についてもアンケートをとっているところです。2018年度中にはパイロット版を公開できる予定です。

渡邊 精神科診療でガイドラインを活用するに当たり,医療者が心掛けるべきことは何か,最後に一言ずつお願いします。
稲田 良い医師になるには,病気を理解することと患者さん個人を理解することの両方が必要です。この基本的な考え方に立ってガイドラインを活用し,個別性と科学性を両立した診療をめざしてほしいです。
橋本 ガイドラインの正しい位置付けを理解した上で,ぜひ「患者さんと一緒に」活用していただきたいです。
堀合 一人ひとりの患者に向き合って,話し合ってほしい。ただひたすら,それを願っています。
渡邊 私たちの取り組みはまだまだ小さな活動ですが,賛同してくださる人は少しずつ増えています。読者の方々も今後,何らかの形でご参加いただければと思います。
MEMO EGUIDEプロジェクト
  精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究(Effectiveness of GUIdeline for Dissemination and Education in psychiatric treatment)。精神科医に対してガイドラインの講習を行い,科学的根拠に基づいた精神科医療の普及をめざす。ガイドラインの理解度や診療の質を講習の前後で比較することで教育効果を検証する。対象となるのは『統合失調症薬物治療ガイドライン』と『うつ病治療ガイドライン』。
(了)
参考URL
1)EGUIDEプロジェクト.
2)日本神経精神薬理学会.統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために.2018.
http://www.asas.or.jp/jsnp/img/csrinfo/szgl_guide.pdf

引用元:週刊医学新聞
⇒http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03277_01
 
統合失調症の芸術家 杉原将太さん(29) 夢は海外で展覧会開催
2018-06-16
山陰・この人
統合失調症の芸術家 杉原将太さん(29) 夢は海外で展覧会開催 /島根
杉原将太(すぎはら・しょうた)さん
 高校に行くのがつらかった。1年間頑張ったが、学校になじめず、友人ができなくて通信制高校に転校した。高校2年の時、医師から統合失調症と診断された。
 家族とは普通に会話できても、学校に行くと極度に緊張して、自分から話しかけることができずにいた。人間関係がしんどかった。診断されて病名が分かった時、「ちょっと気持ちが楽になった。謎が解けた気がした」。
 現在、障害者の芸術活動を支援するNPO法人「サポートセンターどりーむ」(出雲市東福町)のアトリエに通って、絵を描いている。これまでに、斐伊川の工事現場に展示したヤマタノオロチ退治をテーマにした絵▽カンガルーや犬など動物の絵▽グループホームの完成を記念して看板に描いた四季を表現した絵▽駐輪場の壁に描いた冬をテーマにした絵--の制作に取り組んできた。
 相模原市で2016年に障害者施設殺傷事件が起きた時は、命をテーマに、泣いている少年にハンカチを差し出す少年の絵を描いている。幼いころ、漫画を描くのが好きだった。一時期、絵から離れていたが、アトリエに通い始めて「絵には夢がある。一人で黙々と作業するのは自分に合っている。無心になり、夢中になれる。作品が評価されるとうれしい」と感じる。
 通院して統合失調症の治療を続けている。抗うつ薬など治療薬を服用すると、気持ちが落ち着き、普通に生活ができる。幻覚や幻聴の症状はないが、疲れやすかったり、時々イライラして物に当たってしまったりして、反省することもある。統合失調症とは、薬を飲んでこれからも引き続き付き合っていくしかないと覚悟している。
 「ハンディキャップがあっても、幸せだと胸を張って言える。障害があるから出会えた人がいる。絵とも再び出会えた」。将来の夢は海外で展覧会を開くこと。スケートボードに絵を描くアートにも、新たに挑戦しようとしている。スケッチブックには、既に下絵が完成していた。【山田英之】
 ■人物略歴
 1989年、出雲市生まれ。高校卒業後、作業所でクッキーを作ったり、障害者の職場復帰を支援する施設で職業訓練を受けたりした。精神保健福祉士の紹介で、25歳から「サポートセンターどりーむ」に通っている。
引用元:毎日新聞 2018年6月15日 地方版
⇒https://mainichi.jp/articles/20180615/ddl/k32/040/437000c
 
<旧優生保護法>憲法判断「回避せず」
2018-06-14
<旧優生保護法>憲法判断「回避せず」第2回弁論で仙台地裁表明
 旧優生保護法(1948~96年)下で強制不妊・避妊手術が繰り返された問題で、手術を強制された宮城県の60代女性が国に1100万円の損害賠償を求めた訴訟の第2回口頭弁論が13日、仙台地裁であった。中島基至裁判長は旧法について「合憲か違憲かの判断を回避するつもりはない」と憲法判断に踏み込む意向を示唆。7月末までに強制手術の合憲性に関する主張を明らかにするよう国に求めた。
 中島裁判長は憲法13条が保障する幸福追求権に基づき、子どもを生む自己決定権や人格権の侵害の有無が手術の違法性の判断基準になると指摘。旧法に対する憲法判断が、手術の違法性の有無を判断する前提になるとの考えを示した。
 救済措置を怠り続けたとして女性側が主張する政府と国会の「立法不作為」にも言及。手術による人格権侵害が明らかな場合、国家賠償と別の補償の請求権が生じるとする訴えの前提を確認した上で、国に立法不作為を巡る判例解釈についての詳細な主張を求めた。
 13日の弁論で国は「立法不作為の違法性は、国民への権利侵害が明白で、例外的な場合にのみ認められる」と反論。国賠法に基づく個別請求ができたとして、補償立法の策定義務を否定した。旧法の合憲・違憲性には言及しなかった。
 県内の70代女性が5月に提起した訴訟の審理も併合され、国は請求棄却を求めた。
 訴えによると、60代女性は15歳時に遺伝性精神薄弱を理由に不妊手術を受け、30歳前に手術が原因とみられる卵巣膿腫で右卵巣を摘出した。70代女性は県精神薄弱更生相談所(当時)で63年に受けた知能検査で軽度の知的障害と診断され、16歳時に卵管を縛る不妊手術を受けた。
◎「全てを知りたい」宮城の女性が意見陳述
 「どうしてこんな仕打ちを受けなければならなかったのか」。旧優生保護法下で不妊手術を強いられ、5月に国賠訴訟を仙台地裁に提起した宮城県の70代女性が13日の口頭弁論で意見陳述し、「全てを知りたい」と強調した。
 女性は手術後の体調不良や、子を産めない体を敬遠されて3回の離婚を経験した過去を振り返り、「手術で私の人生は変わってしまった。国は事実を明らかにし、早急に謝罪と補償をしてほしい」と訴えた。
 女性は2015年、日弁連に人権救済を申し立てたが、国は「当時は合法」として取り合わなかった。「苦しい日々を送ってきたが、裁判が始まり気持ちを新たにしている。私が声を上げて、全国の被害者が次に続くようにしたい」と力を込めた。

引用元:毎日新聞 河北新報online news
⇒https://www.kahoku.co.jp/tohokunews/201806/20180614_13016.html
 
精神疾患、特別じゃない 偏見に悩む家族支え 
2018-06-14
精神疾患、特別じゃない 偏見に悩む家族支え 大阪府精神障害者家族会連合会副会長・木村瑛子さん /大阪
木村瑛子(きむら・えいこ)さん(73)=大阪市
 精神疾患を抱える患者の家族らでつくる「大阪府精神障害者家族会連合会(大家連)」(大阪市)の副会長。府内約40の家族会を束ねる団体の幹部として、行政が開く委員会に参加して家族の立場から意見を述べたり、電話相談に対応したりと、多忙な日々を送る。「差別や偏見はいまだ根強い。悩む家族をサポートしたい」と話す。
 長女(40)も統合失調症に苦しんだ。発覚は約20年前。不眠を訴えて梅酒をたくさん飲み、急性アルコール中毒で病院に運ばれた。精神科で受診するよう勧められ、統合失調症と診断された。「親の育て方が悪かったんでしょうか」「いえ、100人に1人くらいの割合で発症する病気です」。医者とのそんなやりとりを覚えている。
 病状が悪いと、長女は独り言を言いながら枕やシーツをカッターナイフで傷つけたり、診察を拒否したりした。「ほっとくわけにもいかない」と、郵便事務の仕事をしながら長女の世話をした。精神的に支えになってくれたのは職場の同僚たち。周りにそれとなく打ち明けることで、心が少し軽くなった。
 定年退職後、かねてより知っていた地域の家族会に足を運ぶように。「同じような家族とこれまで以上に踏み込んだ話ができる」と感じた。大家連の活動にも関わるようになり、理事や副会長を務めた。今は長女の病状も落ち着いている。
 関西では昨年暮れから今年始めにかけ、悲しい事件が続いた。精神疾患のある長女を10年以上にわたり2畳間で監禁し凍死させたとして、寝屋川市の両親が監禁と保護責任者遺棄致死の罪で起訴された。兵庫県三田市では、障害のある長男を長年にわたり自宅のおりで監禁したとして父親が監禁の罪で起訴された。
 「現代でもそんなことがあるのかと驚いた。暴れるから閉じ込めてしまう気持ちは分からなくもないが、さまざまな支援につなげられなかったのか」と心を痛める。「いまだに差別や偏見があり、精神疾患のある身内を隠す人も多い。もっと自然に生活できるようにしなければいけない」
 電話相談では、相手の話にじっくりと耳を傾けるようにしている。「1人で抱え込まずに連絡してほしい」【畠山哲郎】
 ■人物略歴
 1945年茨城県生まれ。結婚を機に31歳から大阪市で暮らし始めた。2017年から現職。電話相談の電話番号は(06・6941・5881)、平日午前10時~午後3時まで。精神疾患を抱える人の家族らからの悩みに耳を傾けている。
引用元:毎日新聞 2018年6月13日 地方版
⇒https://mainichi.jp/articles/20180613/ddl/k27/070/357000c
 
薬物依存症者の家族会が基本法制定よびかけ
2018-06-13
刑罰から回復支援へ 薬物依存症者の家族会が基本法制定よびかけ
 覚せい剤など薬物依存症者の家族会でつくるNPO法人全国薬物依存症者家族会連合会(横川江美子理事長)は5月27日、薬物依存症者が医療や福祉サービスの利用により回復できる社会を目指そうと呼び掛ける集会を千葉市内で開いた。刑事罰を科すだけでは薬物依存の問題が改善しないとの考えが浸透してきたことを受け、回復を支える基本法の制定も働き掛ける。
 
 約130人が参加した同日の集会では、依存物質を完全に断ち切ることにこだわらず、その摂取による実害を減らす政策「ハームリダクション」を導入したオーストラリアの例を、同国の専門家を招いて学んだ。
 
 日本国内でも近年、その考え方が認知され、アルコールやギャンブルの依存からの回復を支える基本法の立法化が進んでいる。
 
 自助グループや、障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスとして回復支援プログラムを行う事業所など福祉の領域が注目されてきたが、そうした社会資源を必要とする人に情報が行き届かないことなどが大きな課題だとされる。
 
 再犯防止の分野でも、刑事罰による抑止力にこだわらない方法が議論され始めた。
 
 2016年12月成立の再犯防止推進法は、薬物依存症者への保健医療福祉サービス提供体制の整備を国の義務と規定。同法に基づく政府の再犯防止推進計画(17年12月閣議決定)は、薬物事犯者の再犯防止に効果的な方策を法務省、厚生労働省が検討するよう明記した。
 
 その方策について同計画は「海外において薬物依存症からの効果的な回復措置として実施されている各種拘禁刑に代わる措置も参考にしつつ、新たな取り組みを試行的に実施することを含む」とし、刑事罰によらない回復支援の導入も視野に入れている。
 
 この点について横川理事長は「私たちの希望だ」と声を弾ませ、同連合会として基本法の制定の議論を始めたことを明かした。アルコール健康障害対策基本法の制定に携わったNPO法人アスクの今成知美代表は「今度は薬物依存症対策の基本法を作る番だ」と意気込みを語った。
 
 同計画を検討する法務省の会議で委員を務めた堂本暁子・元千葉県知事は、同日のフォーラム傍聴後、刑務所を薬物事犯者専門の治療共同体に切り替えたアメリカの例を視察したことなどを紹介。同連合会との連携に意欲を示した。
 
 同連合会は04年5月に発足し、全国の会員数は481人に上る。政府の推計によると、薬物依存症者は約10万人。覚せい剤などの薬物事犯は女性受刑者に多く、他の犯罪より再犯率が高いことが知られている。
引用元:福祉新聞 2018年06月13日
⇒http://www.fukushishimbun.co.jp/topics/19159
 
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